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Cotação Automóvel

Preencha os dados abaixo
PROPRIETÁRIO
Nome: 
Data Nascimento:
CPF/CNPJ:
Segurado
(somente se o segurado não for o proprietário do veículo)
Nome:
Data Nascimento:
CPF:  
PRINCIPAL CONDUTOR
Nome:
Data Nascimento:
Sexo:
Estado Civil:
CPF/CNPJ: 
Relação do principal condutor com o segurado:
N° de registro da CNH: 
Cep pernoite: (Obrigatório)
Reside em ?
Telefone:
Celular: (Obrigatório)
E-mail: (Obrigatório)
Filhos:
Idade dos filhos:
Sexo dos filhos:
Tipo de cobertura:
Veículo Marca:
Veículo Modelo:
Ano/Fabricação:
Ano/Modelo:
Quantidade de Portas:
Combustível:
Adaptação a Gás
N° do Chassi: (Obrigatório)
N° da Placa: (Obrigatório)
Utilização do Veículo
Seguro novo ou renovação:
Seguradora atual:
Data de vencimento do seguro:
Classe de Bônus:
Número da apólice atual:
Cod. de Identificação ( C.I. ):
Possui conta no Itaú?
Ag: Conta:
Atividade profissional:
   
  RESPONDER SIM OU NÃO
Dirigem o carro menores de 25 anos?
Residem com o principal condutor menores de 25 anos?
Vítima de veículos furtados ou roubados nos últimos 24 meses?
Houve colisão?
O veículo foi localizado?
Possui garagem ou local fechado em casa?
Possui garagem ou local fechado no trabalho?
Estuda?
Possui garagem no local de estudo?
Usa o veículo pra prestar serviços ou visitar clientes?
Possui dispositivo anti-furto? Qual?
Utiliza o veículo para ir ao trabalho?
Distância em KM: